Rinato Beauty Clinic
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事前問診票
ご来院前にご回答をお願いいたします
所要時間 約2分
Medical History
現在治療中の病気、または服用中のお薬はありますか？
必須
なし
あり
ご回答をお願いします
アレルギーはありますか？（薬・食品・金属など）
必須
なし
あり
ご回答をお願いします
妊娠中、または授乳中ですか？
必須
いいえ
妊娠中
授乳中
ご回答をお願いします
血液をサラサラにするお薬を服用していますか？
必須
いいえ
はい
ご回答をお願いします
クマ取り
クマの種類（最も気になるもの）
必須
青クマ（血行不良・寝不足で悪化）
茶クマ（色素沈着・こすると悪化）
黒クマ（たるみ・影が気になる）
わからない
ご回答をお願いします
コンタクトレンズを使用していますか？
必須
使用していない
ソフトレンズ
ハードレンズ
ご回答をお願いします
糸リフト
気になる部位（複数選択可）
必須
頬
フェイスライン
口元
首
1つ以上お選びください
過去にリフト系の施術を受けたことがありますか？
必須
初めて
糸リフト経験あり
切開リフト経験あり
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医療ハイフ
顔に金属プレートやインプラントはありますか？
必須
なし
あり
ご回答をお願いします
過去にハイフを受けたことがありますか？
必須
初めて
医療ハイフ経験あり
エステハイフ経験あり
ご回答をお願いします
ボトックス
希望部位（複数選択可）
必須
額
眉間
目尻
エラ
口角
1つ以上お選びください
前回のボトックス施術はいつですか？
必須
初めて
3ヶ月以内
3〜6ヶ月前
6ヶ月以上前
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ヒアルロン酸注射
希望部位（複数選択可）
必須
涙袋
ほうれい線
唇
顎
こめかみ
1つ以上お選びください
過去にフィラー注入の経験はありますか？
必須
初めて
ヒアルロン酸経験あり
その他フィラー経験あり
ご回答をお願いします
注射治療
気になる肌悩み（複数選択可）
必須
ハリ・ツヤ
毛穴
乾燥
くすみ
小じわ
1つ以上お選びください
金属アレルギーの有無
必須
なし
あり
わからない
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avan式中顔面短縮術
過去に顔の美容外科手術を受けたことがありますか？
必須
なし
あり
ご回答をお願いします
最も気になる部位
必須
中顔面の長さ
面長
鼻と口の距離
ご回答をお願いします
医療痩身
気になる部位（複数選択可）
必須
お腹
二の腕
太もも
背中
顎下
1つ以上お選びください
過去にダイエット治療（医療）を受けたことがありますか？
必須
なし
あり
ご回答をお願いします
医療脱毛
希望部位（複数選択可）
必須
全身
顔
VIO
脇
腕・脚
1つ以上お選びください
現在の肌の状態
必須
特に問題なし
日焼けしている
肌荒れ・炎症がある
ご回答をお願いします
アートメイク
希望部位
必須
眉
アイライン
リップ
ご回答をお願いします
過去にアートメイクを受けたことがありますか？
必須
初めて
1回あり
2回以上あり
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Additional
その他、ご不安な点やご質問
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